اینتوباسیون
يك روش ديگر براي انتوباسيون رد كردن لوله از راه بيني است.
به خارج كردن لوله از راه هوايي اكستوباسيون گفته مي شود.
خطرات در برابر فوائد
لوله گذاري داخل راه هوايي بالقوه يك فرايند تهاجمي خطرناك است كه به مهارت زيادي براي انجام نياز دارد.اگر به طرز اشتباه لوله گذاري انجام شود مشكلات حاصل از ان ميتواند سريعآ بيمار را به سمت مرگ ببرد.با اين وجود لوله گذاري داخل راه هوايي به عنوان استاندارد طلايي براي حمايت از راه هوايي طي احياء قلبي-ريوي از طرف انجمن قلب آمريكا در سال 2000 پذيرفته شده است.
روشهاي مشاهده اي براي اطمينان از صحيح بودن محل لوله
1- مشاهده مستقيم لوله از ميان طنابهاي صوتي
2-يكسان بودن صداهاي ريوي دو طرف در سمع ريه با گوشي
3-شنيده نشدن صداهاي تنفسي حين سمع معده
4- حركت مساوي دو طرف قفسه سينه
5- نبودن ترشحات معده در داخل لوله
موارد تعبيه لوله داخل ناي
*- در بيماران كومايي يا مسموم كه قادر به حفظ راه هوايي خود نيستند.در اين بيماران عضلات گلو تون خود را از دست داده اند و ممكن است به اسداد مجاري هوا منجر شوند.ضمنآ رفلكسهاي طبيعي براي محافظت از ورود ترشحات مانند سرفه و بلع در اين بيماران مختل است.با لوله گذاري داخل راه هوايي آسپيره شدن مواد به داخل راه هوايي كنترل مي شود.
*-بيهوشي عمومي:در طي بيهوشي عمومي تلاش تنفسي به علت داروهاي آرامبخش و مخدرها يا شل كننده هاي عضلاني كاهش مي يابد.براي استفاده از تهويه مصنوعي لوله گذاري داخل راه هوايي انجام مي شود.علاوه بر لوله داخل ناي استفاده از ماسك روي صورت يا ماسك داخل حنجره نيز مؤثر است.
*-اقدامات تشخيصي در راه هوايي مانند برونكوسكوپي
*-اعمال جراحي ابدوسكوپيك راه هوايي مانند ليزر و تعبيه استنت
*-پس از احياء قلبي ريوي
نوع لوله داخل ناي
مدلهاي مختلفي از لو له داخل ناي دهاني يا داخل بيني دردسترس است.لوله ها ممكن است انعطاف پذير يا كمي سخت باشند.لوله هاي مورد استفاده براي بالغين داراي يك كاف براي پر كردن باد جهت تثبيت موقعيت و پيشگيري از آسپيراسيون است. فشار باد داخل كاف بايد به دقت اندازه گيري شود چون فشار زياد مي تواند باعث اختلال در خونرساني تراشه و معضلات آتي شود.
لارنگوسكوپ LARYNGOSCOP
شايعترين ابزاري كه تا كنون براي انتوباسيون استفاده شده است لارنگوسكوپ بوده است.علب رغم سابقه طولاني اين وسيله در انتوباسيون استفاده نادرست از آن عوارض زيادي دارد.امروزه تكنولوژيهاي جديد تر مانند لارنگوسكوپي فيبراپتيك منجر به كاهش عوارض شده است.مهمترين علت آسيب حين لارنگوسكوپي كمبود مهارت در انجام اين عمل است.
لارنگوسكوپ داراي يك دسته و يك تيغه است.تيغه لارنگوسكوپ بر دو نوع است:تيغه مستقيم و تيغه خميده.شايعترين فرم تيغه مستقيم Miller و شايعترين فرم تيغه خميده Mcintosh نام دارد.تكنيكي كه براي انتوباسيون به كار مي رود بستگي به نوع تيغه لارنگوسكوپ دارد.در بالغين معمولآ از تيغه Mcintosh استفاده مي شود در حالي كه تيغه Miller در نوزادان مورد استفاده قرار ميگيرد.
يك روش شايع ديگر براي انتوباسيون استفاده اذ برونكوسكوپ فيبراپتيك است.اين روش براي افرادي كاربرد دارد كه به نظر مي رسد انتوباسيون مشكل داشته باشند.اين روشهاي انتوباسيون نياز به مهارت استفاده از اين روشها را دارد و در صورت نداشتن مهارت لارنگوسكوپي قابل انجام نخواهد بود.ضمنآ استفاده از برونكوسكوپ مشمول هزينه بالا تر و زمان طولاني تر است.نه طوري كه با روش لارنكوسكوپي در عرض كمتر از 20 ثانيه مي توان انتوباسيون را انجام داد در حاليكه استفاده از برونكوسكوپ به علت زمان طولاني در موارد اورژانس محدود شده است
عوارض لوله گذاري داخل تراشه و اقدامات پرستاري جهت كاهش آن
عوارض شناخته شده هنگام استفاده از لوله تراشه شامل عوارض حين لوله گذاري،عوارض بعد از لوله گذاري و عوارض بعد از اكستوبه كردن بيمار است. كنترل دقيق و مداوم بيمار حين لوله گذاري و بعد از آن مي تواند اندكي از اين عوارض بكاهد.
الف-عوارض حين لوله گذاري داخل تراشه:
۱- ترس:
بيماران هوشيار ممكن است نسبت به اينتوباسيون به شدت دچار ترس شوند.
اقدامات :
بهتر است بيمار را در صورت هشيار بودن قبل از انجام پروسيجر ،كاملاً از نظر رواني آماده نمود.توضيح در مورد ساير روشهاي برقراري ارتباط و در دسترس قرار دادن زنگ اخبار براي موارد ضروري و نيز اطمينان دادن به بيمار كه هر زمان لازم باشد پرسنل مجرب و كارآزموده بالاي سر او خواهند بود مي تواند به نحو مؤثري از اضطراب بيمار بكاهد.
۲-تروما،لارنگواسپاسم و برونكواسپاسم :
عدم مشاهده كامل تارهاي صوتي هنگام لوله گذاري ،وارد كردن لوله با فشار و خشونت ممكن است منجر به ايجاد عوارض فوق گردد.
اقدامات:
قبل از اينتوباسيون بيمار، كاملاً حلق و دهان از ترشحات پاك شده و باتريهاي لارنگوسكوپ نيز كاملا قوي و پر نور باشد.
۳-ديس ريتمي هاي قلبي:
مهمترين ديس ريتمي ،براديكاردي به دليل تحريك عصب واگ است.
اقدامات:
پيشگيري از عوارضي مانند افت فشارخون
۴-جايگذاري غلط لوله تراشه درمري:
احتمال جايگذاري غلط لوله تراشه و وارد شدن آن به مري در هنگام لوله گذاري هميشه وجود دارد.
اقدامات:
بايد به محض وارد كردن لوله ،كاف آن را باد نموده سپس توسط آمبوبگ به بيمار چند تنفس دستي داد و ضمن دادن تنفس قله هاي ريه هاي بيمار بايد از نظر وجود صداهاي تنفسي سمع شود ودر صورت عدم وجود صدا ،ناحيه گزيفوئيد از نظر ورود هوا به داخل معده بايد مورد سمع قرار گيرد . در صورت جايگذاري غلط لوله تراشه فوراً اقدام به تصحيح محل آن نمود.
۵- وارد كردن بيش از حد لوله به تراشه :
ورود بيش از حد لوله تراشه به تراشه ي بيمار كه ممكن است به داخل يكي از برونش ها(غالباًبرونش راست) هدايت شود در چنين وضعيتي با پر كردن كاف لوله تراشه ،برونش ديگر بسته شده و به علت عدم تهويه دچار آتلكتازي شود.
اقدامات:
. به منظور كنترل محل جايگزيني انتهاي لوله تراشه گرفتن Ray Chest X بلافاصله بعد از اينتوباسيون ضروري است ، همچنين سمع دو طرفه ي صداهاي ريه هر دو ساعت و يا بعد از دادن هر گونه تغيير پوزيشن به بيمار كمك كننده است.
۶-استفراغ و آسپيراسيون احتمالي:
هنگام اينتوباسيون از راه دهان ،در صورت تحريك رفلكس gag امكان بروز استفراغ و آسپيراسيون محتويات معده به داخل تراشه وجود دارد.
اقدامات:
درصورت موجود بودن زمان بهتر است قبل از اينتوباسيون براي بيمار NGT گذاشته شده و ترشحات معده تخليه شود.
۷-هايپوكسي به دليل تاخير در عمليات:
اقدامات:
بهتر است قبل از اينتوباسيون بيمار به مدت يك تا دو دقيقه توسط اكسيژن ۱۰۰% هايپر اكسيژنه شود. در صورتي كه به ميزان قابل توجهي افت كرده و اختلال در علائم Sao۲اينتوبه كردن بيمار بيش از سي ثانيه طول بكشد و يا هموديناميك رخ دهد بايستي عمليات قطع شده و بيمار توسط آمبوبگ و ماسك با اكسيژن ۱۰۰% تهويه شود و سپس مجدداً اقدام به لوله گذاري گردد.
۸-تروماي راه هوايي فوقاني:
يكي از تروماهاي شايع ،صدمه به دندنهاي بيمار است و خونريزي و شكستگي تيغه بيني از عوارض لوله گذاري با فشار از راه بيني است.
اقدامات :
جهت پيشگيري از اين صدمه بايد دقت شود كه هرگز از دندانهاي بالاي بيمار به عنوان اهرم جهت بالا كشيدن تيغه لارنگوسكوپ حين لوله گذاري استفاده نشود.
ب) عوارض اينتوبا سيون زماني كه لوله در محل خود قرار دارد:
۱- انسداد لوله تراشه:
به دليل تجمع ترشحات غليظ ،پلاك ناشي از ترشحات خشك شده ،خم شدن لوله وگاز گرفتن لوله به وسيله بيمار اتفاق افتاده و ممكن است باعث تهويه ناكافي شود.
اقدامات:
• به منظور پيشگيري از خميدگي لوله تراشه،سر بيمار در وضعيت طبيعي قرار گرفته و از خم شدن گردن جلوگيري به عمل آيد.
• لوله هاي ونتيلاتور بايد توسط بالش حمايت شوند.
•به منظور پيشگيري از گاز گرفتگي، بايد از Air way استفاده نمود
• براي پيشگيري از ايجاد فتق كاف لوله تراشه بر روي انتهاي لوله ،از پر كردن بيش از حد كاف اجتناب كرد.
• جهت جلوگيري از تجمع ترشحات و تشكيل پلاك در داخل لوله تراشه،ساكشن دقيق و منظم امري ضروري است.
• برقراري رطوبت كافي راه هاي هوايي
• گزارش هر گونه اشكال در عبور دادن كاتتر ساكشن در لوله تراشه
• در صورت عدم موفقيت براي باز كردن راه هوايي ،تعويض لوله تراشه به موقع و طبق روتين
۲- نشت از كاف :
پر نشدن بالون پس از تزريق هوا ،توانائي بيمار به صحبت كردن بيمار بعد از پر شدن كاف و شنيده شدن نشت هوا درلارنكس در هنگام تنفس با فشار مثبت از علائم نشت كاف مي باشد .
اقدامات:
براي جلوگيري از خطر آسپيراسيون ،بايد بيمار مجدداً اينتوبه شود.
۳- آسيب راه هاي هوايي فوقاني:
به صورت زخم،نكروز و تنگي ناي در اثر فشار زياد كاف به ديواره تراشه،عفونت در اثر سايز نامناسب لوله تراشه و مدت طولاني اينتوباسيون اتفاق مي افتد.
اقدامات:
• براي پيشگيري از زخم فشاري در كنار لب بايد پوزيشن لوله در داخل دهان لااقل هر ۲۴ ساعت يك بار تغيير نمايد و يك گاز تا شده بين لوله تراشه و گوشه لب ها قرار داد.
• دهانشويه رقيق به منظور جلوگيري از تجمع پاتوژن هاي دهان در راه هوايي ضروري است.
• براي پيشگيري از صدمات سايشي،حركات سر به خصوص خم شدن به جلو و عقب بايد با حداقل ميزان انجام شود.
• استفاده از يك لوله تراشه با سايز مناسب.
• براي پيشگيري از صدمات گلوت ،بعداز گذشت ۱۰ روز از اينتوباسيون بايد اقدام به گذاشتن لوله تراكستومي صورت گيرد.
• كنترل فشار كاف هر ۸ ساعت كه نبايد بيش از mmHg ۲۰-۱۵ باشد و هر يك ساعت بعد از ساكشن كامل دهان و حلق ،كاف لوله تراشه به مدت ۵ دقيقه خالي شود.
۴- آسيب به تراشه:
عوامل مؤثر در آسيب تراشه شامل عفونت،مدت زمان اينتوباسيون،سايز نامناسب لوله تراشه ،جايگذاري غلط لوله تراشه، سايز كاف، انعطاف پذيري، شكل و فشار داخل كاف و بالاخره هيپوتانسيون مي باشد.
اقدامات :
به منظور به حداقل رساندن فشار كاف بر تراشه ،اقدامات مربوط به آسيب راه هاي هوايي كمك كننده است.
۵- خونريزي:
هموراژي از اطراف لوله و نبض دار شدن آن كه دليل بر آسيب يا پاره شدن شريان بي نام (Innominate )توسط انتهاي لوله تراشه است.
اقدامات :
پوزيشن لوله را درست كرده و از لوله باريكتر و كوتاهتر استفاده كرده و در صورت بروز خونريزي سريعاًكاف را پر باد كرده و به پزشك اطلاع مي دهيم. راه حل نهايي براي اين مشكل ،جراحي است.
۶- عفونت :
با توجه به حذف مكانيسم هاي دفاعي راه هوايي فوقاني احتمال بروز عفونت افزايش مي يابد.
اقدامات :
• ساكشن راههاي هوايي با روش كاملاً استريل و هر بار با يك كاتتر تازه صورت گيرد.
• لوله ها و مخزن مرطوب كننده و بخور دستگاه ونتيلاتور هر ۲۴ ساعت تعويض گردد،آب جمع شده درلوله هاي ونتيلاتور تخليه شده و مراقبت گردد تا به راه هوايي بيمار وارد نشود.
